אני מעוניין להצטרף למועדון בוגרי הפקולטה למשפטים של האוניברסיטה העברית בירושלים:

* מספר תעודת זהות (9 ספרות):

* שם משפחה :

   שם משפחה קודם או נוסף :

* שם פרטי:

   שנת לידה:

   שנת סיום תואר ראשון (אם בפקולטה למשפטים):

   שנת סיום תואר שני (אם בפקולטה למשפטים):

* הנני בוגר או מוסמך של החוג ל::

   תואר (גב', ד"ר, עו"ד, וכו'):

   מין :

   רחוב:

   מס' בית :

   מס' דירה:

   כניסה :

   שם הישוב :

   מיקוד :

   מס' טלפון :

   מספר טלפון נייד :

   מספר פקס :

* אימייל :

   כתובת בעבודה :

   מיקוד במקום העבודה :

   טלפון בעבודה :

   אבקש לקבל תכתובת מהפקולטה:

   כתובת אתר אישי או תמונה :

   הערות ו/או פרטים נוספים :

   תאריך עדכון: